Los problemas que atendemos en las consultas, ¿son todos refractivos?

La mayoría de las consultas que se atienden en privado, por lo general, suelen ser de carácter refractivo. Es decir, el manejo ideal para el optometrista es el uso de algún tipo de corrección óptica, como el uso de anteojos o los lentes de contacto.

No todos los pacientes que acuden a un consultorio, por más sintomáticos que se muestren, la causa no necesariamente se debe a un estado refractivo diferente al emétrope y que debe corregirse. Para diferenciar una ametropía real de una pseudo ametropía, así como para detectar alguna alteración de la visión binocular en la consulta ¿qué se debe hacer? ¿por dónde comenzar?, son interrogantes que nos proponemos esclarecer.

El primer paso a tener en consideración para identificar la causa de las molestias de un paciente y así poder determinar si la consulta es de origen ametrópico o no, es desarrollar una completa e informada anamnesis. Esta no sólo debe ser conversada debido a motivos de tiempo y por ende mal hecha, sino tiene que ser realizada con mucho profesionalismo e impresa en el área correspondiente en una historia clínica optométrica. Se debe identificar y diferenciar los motivos de los síntomas manifestados, indagando la característica del síntoma, intensidad, localización, inicio, evolución, y si se acompaña de algún otro factor secundario o asociado. Es necesario diferenciar y analizar las características de un problema visual refractivo de uno patológico para determinar el énfasis que pondremos sobre el área a evaluar durante la visita del paciente. Para citar un ejemplo, si la visión borrosa que expresa el paciente es desde que tiene uso de razón y solo a una determinada distancia, entonces nuestro pre diagnóstico apuntará hacia un posible error refractivo no corregido y la Retinoscopía y los Exámenes subjetivos serán de mucha validez para los resultados; caso similar pero de diferente procedencia, si el paciente expresa visión borrosa de aparición inmediata, la posible sospecha de ametropía queda descartado, formulándonos a plantear mayor investigación del síntoma y optar por realizar una exploración de salud ocular minuciosa. Finalmente si la visión borrosa fuese fluctuante y de aparición relacionada a la demanda de esfuerzos a determinadas distancias, nuestra presunción tendría que viajar hasta el campo donde sea necesaria la evaluación de las habilidades de la visión binocular. A diario los síntomas de mayor frecuencia son de molestias, fatiga ocular sin especificación o también astenopia. Estos se producen por dos causas comunes, estados refractivos ametrópicos no o mal corregidos, resultados de ellos como anisometropía y aniseiconía y los menos atendidos, los problemas de la visión binocular, como alteraciones en el sistema acomodativo, vergencial y de la relación entre ellas (relación AC/A y CA/C). Para un segundo lugar es necesario realizar una investigación sobre los exámenes preliminares y de motilidad ocular, si no cuenta con mucha disponibilidad de tiempo para poder poner en marcha toda su batería de exámenes motores, es de rigor investigar el estado motor actual del paciente en visión lejana como en visión próxima, siendo indispensable, realizar el “Cover test”. Los problemas de visión binocular se manifiestan en los resultados de exámenes como el “Cover test” donde finalmente brota el diagnóstico, es por eso su vital realización. El Examen de “Cover”, para ayudar a mejorar el manejo de alguna alteración en un paciente debe ser cuantificable, quiere decir hallar la magnitud de la desviación, procediendo anteponer prismas con base opuesta a la desviación calificada y realizar el “Cover” Alternante hasta anular o neutralizar el movimiento que hubiese durante el procedimiento, en visión lejana como en próxima. Otros exámenes a tomar en cuenta y que diagnostican y cuantifican la desviación son: el test de Von Graefe, Varilla de Maddox, Test de Thorington, Test de Wesson y la Foria asociada. Los resultados esperados son de Ortoforia como exoforia en visión lejana y de cerca exoforia con mayor pronunciamiento aún, El aporte de estos datos brinda información esencial ya que estados como Endoforia u Ortoforia en visión de lectura son cara visible y parte de las disfunciones vergenciales y de la visión binocular; así mismo exoforia de elevada magnitud a cualquier distancia siempre en cuando no exista compensación vergencial adecuada. La toma del punto próximo de convergencia es sencilla y rápida. No requiere demasiado tiempo en la evaluación clínica. Determinar los puntos de ruptura y recobro, acompañan el dato significativo de la evaluación de la desviación a distancia de trabajo. Cobra mayor relevancia clínica encontrar una exoforia y analizar junto a ella el valor del PPC, dato indirecto de las vergencias fusionales positivas. La disminución de la agudeza visual así como los síntomas manifestados por el paciente, más aún expresados como motivo de consulta, pueden originarse debido a una patología o alteración anatómica ocular. La exploración sistemática con la lámpara de hendidura y oftalmoscopio revelaran la sospecha formulada por el especialista. Si los hallazgos se muestran positivos, se emprenderá el esquema para el manejo adecuado sobre el paciente. En cambio si los resultados son negativos, procederemos a continuar con la atención sobre los exámenes refractivos; emplear posiblemente también otros estudios. Hallar el dato de astigmatismo corneal y total de las queratometrias, nos permite analizar mejor los resultados encontrados en la refracción objetiva y subjetiva, si la presencia de error refractivo es causante de los síntomas existentes del paciente o si no los son. Explorar el vicio refractivo con métodos objetivos como la Retinoscopía, es un resultado a nuestro favor, ya que nos permite cuantificar el vicio refractivo y determinar si la presencia de esta es la causa total de los síntomas manifestados por el sujeto. La técnica de Retinoscopía a emplear se encuentra en función del tipo de paciente y criterio del especialista, se necesita saber las diferentes opciones que tenemos en Retinoscopía, desde tipos de estática hasta aquellas variantes en las dinámicas; refractivas y no refractivas. El dato importante es poder identificar el grado de ametropía bajísima durante la refracción objetiva, más aun cuando se trate de un remanente de astigmatismo; se consigue diferenciando primero una ametropía esférica de una esfero cilíndrica girando el haz del retinoscopio en los meridianos refractivos principales, si el reflejo varía en alguna de sus características (ej. intensidad del reflejo, velocidad de la sombra) entre un meridiano y otro entonces estaremos frente a un astigmatismo, de lo contrario habremos descubierto solamente miopía o hipermetropía en el ojo evaluado. Ubicar y paralelar el reflejo retiniano con el haz luminoso del retinoscopio en los MRP(meridianos refractivos principales) es una opción a realizar en el caso de poder determinar o dejar a mostrar el componente cilíndrico de la refracción. Identificar durante el examen si el sujeto puede acomodar. Hacerlo es determinante cuando de hacer Retinoscopía se trata. Evitaremos así una falsa y equivocada refracción subjetiva. Los cambios de dirección de reflejo, también la variación de la intensidad y mal ubicación del paciente respecto a su participación y colaboración durante el examen son indicios de una posible sobre acomodación durante el procedimiento, así mismo no coincidir con el componente esférico al verificar después de haber neutralizado la parte del cilindro de la Refracción. Debemos analizar los resultados de las pruebas objetivas con las posibles respuestas frente a los exámenes subjetivos, los exámenes monoculares, biocular y binocular determinan verdaderamente el estado refractivo ocular. El examen de Máximo positivo mejor agudeza visual es crucial, es factor principal sobre todo en casos donde la acomodación es protagonista durante la evaluación y de la ametropía. Colocar una lente de +1.00 dioptrías permite relajar la acomodación y por ende obtener un resultado más idóneo sobre la refracción del paciente. Es importante controlar la acomodación durante la refracción, disminuir pausadamente los positivos antepuestos en la mínima variación refractiva, darle tiempo para que el estado sobre acomodado vuelva a su estado inicial y en reposo, también incentivar al paciente a poder ver una fila de letras más sobre la que este leyendo. En el caso de miopías sobre poner lentes de menor poder negativo o mayor positivo al término del examen, es importante diferenciar las repuestas emitidas de los pacientes, cuando nos refieran ver las letras más negras o más pequeñas muy probablemente estemos dándole mayor poder negativo. Ubicar la mejor esfera positiva también inducirá a obtener mejores resultados sobre el componente cilíndrico de la refracción, ya que el cilindro negativo no tendera a sobreestimarse. La percepción y comparación de las imágenes de cada ojo durante los exámenes binoculares confirman la cantidad de poder esférico idóneo para el paciente. Finalmente, la visión con ambos ojos, permitida la fusión en nuestro último balance, nos muestra la cantidad de poder dióptrico aceptable por el paciente manteniendo una excelente visión. Es importante para poder realizar una buena exploración refractiva controlar la acomodación y prescribir la lente de mayor poder positivo que ofrezca la mejor agudeza y buena comodidad visual. La mayoría de las alteraciones de la visión binocular, acomodativas y oculomotoras, presentan una gama de síntomas muy parecidos entre ellos y que también son peculiares de los estados refractivos ametrópicos. La astenopía y la cefalea así como borrosidad intermitente y dificultad para la comprensión de lectura son síntomas muy comunes entre los problemas antes mencionados (según Scheiman y Wick), la relación de estos con los exámenes refractivos son una gran base de datos para analizar e identificar la sospecha de un camino hacia el campo correcto donde definiremos el diagnóstico. Debemos de determinar o acercarnos mucho al diagnóstico sobre el paciente. Ante el hallazgo de una cantidad de ametropía de baja magnitud y que no guarde relación con los síntomas y signos manifestados, la recomendación es de remitir al paciente al área de la visión binocular, donde es de carácter obligatorio la evaluación de las forias en visión próxima como a distancia, la cantidad de reservas fusionales con las que cuenta el paciente a cualquier distancia, medir la relación A/CA, la habilidad tanto para relajar como para activar el estado acomodativo, flexibilidad, respuesta y amplitud de acomodación, movimientos de seguimiento y sacádicos. Para poder realizar estos exámenes se debe de contar con ciertos instrumentos como un foróptero y una cantidad de prismas, entre otros, que faciliten el trabajo diagnóstico si uno lo desea realizar en su propio consultorio. En la evaluación de pacientes de forma cotidiana y de rutina de los optometristas en nuestro medio local el tiempo resulta muy corto debido a merecer el tiempo a otras actividades durante la visita del interesado, tiempo importante para poder realizar algunos exámenes y poder determinar mejor la correcta diagnosis. Es básico tomar la magnitud de la desviación realizando el examen de la Oclusión (Cover Test), solo necesitamos un oclusor y prismas los cuales pueden ser aquellos que tiene todo profesional del cuidado de la salud visual en las cajas de prueba; contar también con un “flipper” diagnóstico, el cual puede ser de +/- 2.00, o mínimamente conocer el procedimiento de ARN y ARP utilizando lentes sueltas, para poder diferenciar una alteración acomodativa de una vergencial de forma sencilla y a muy corto tiempo. Podemos poner en marcha el test de flexibilidad acomodativa binocular o lentes de +/- 2.00 Dioptrías esféricas para ambos ojos, colocarlas en la montura de prueba y permitir leer al paciente una cartilla en visión próxima con ambas lentes, si este no tuviese ningún problema para poder desarrollar la lectura entonces la respuesta es normal, sugiere un funcionamiento correcto tanto del área vergencial (binocular) como acomodativo (monocular). Sucediera en la segunda posibilidad, el paciente referir dificultad con el examen de manera binocular. Podemos realizar el examen de forma monocular ahora, siendo el último examen “diagnóstico”, si ocurre que existe dificultad con el examen binocular y monocular, estaríamos frente a un problema acomodativo, en cambio si hubiese problemas con el examen binocular y mas no con el monocular entonces el problema sería de tipo vergencial. La presencia de forias significativas en visión lejana nos alertan de una posible alteración de la visión binocular, es por ello que una evaluación previa con elementos prácticos en el consultorio nos pueden mostrar una alta efectividad en el acierto del diagnóstico sobre el problema de la visión binocular, acomodativo y de la motilidad ocular. CONCLUSIONES Una correcta y bien elaborada anamnesis señala el camino a seguir durante la evaluación del sujeto. Los exámenes de evaluación motora determinan y evidencian de forma clínica la latente situación del estado de la visión binocular del paciente. Determinar de manera correcta la situación del estado refractivo es vital para analizar e identificar la causa de los síntomas de un paciente. Es importante controlar la acomodación durante el examen refractivo, siendo minuciosos y analíticos sobre los valores clínicos manifestados por el paciente. Centrar nuestra atención sobre las necesidades del paciente para poder comprobar la causa de su visita. Los problemas de la visión binocular se manifiestan durante la entrevista con el sujeto. Nuestra presunción sobre ellas genera importancia sobre la calidad de servicio a nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFIA: · Sheiman M; Wick B. Clinical Management of binocular vision. Philadelphia: J.B. Lippincott Company. 1994 · Lopez-Alemany A. Optometría Pediátrica. Xátiva: Ulleye 2004. · Borras García M. Rosa, ET/AL. Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento. Edición UPCUniversitat Politécnica de Catalunya, Barcelona, España, 1996. · Rosa Borrás. Curso sobre Terapia Visual. Edición 2002 Edición UPC. Murcia, España